Hiểu đúng mức hưởng bảo hiểm y tế: Vì sao được hưởng 100% vẫn phải trả tiền?
Thứ sáu, 06/11/2026 - 08:52
Hiểu đúng mức hưởng bảo hiểm y tế: Vì sao được hưởng 100% vẫn phải trả tiền?
Các mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 80%, 95% và 100% không có nghĩa quỹ BHYT thanh toán tương ứng trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả một số khoản ngoài phạm vi được hưởng, thuốc có tỷ lệ thanh toán riêng hoặc phần chênh lệch khi sử dụng dịch vụ theo yêu cầu. Hiểu đúng quy định sẽ giúp người lao động chủ động bảo vệ quyền lợi khi khám, chữa bệnh.
Thời gian gần đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ BHYT thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm của dư luận. Cùng với đó, nhiều người băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhưng khi thanh toán viện phí vẫn phải trả thêm tiền.
Theo quy định của pháp luật, để xác định quyền lợi thực tế, cần phân biệt rõ mức hưởng BHYT với tổng chi phí điều trị. Việc người bệnh phải chi trả thêm không đồng nghĩa quỹ BHYT thanh toán sai hoặc quyền lợi bị cắt giảm.
Vì sao hưởng 100% BHYT vẫn phải trả thêm tiền?
Theo Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, phổ biến ở các mức 80%, 95% và 100%.
Tuy nhiên, các tỷ lệ này chỉ áp dụng đối với chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán, không phải toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn viện phí.
Chẳng hạn, người có mức hưởng 100% vẫn có thể phải thanh toán các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán. Vì vậy, mức hưởng 100% không đồng nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị.
Theo BHXH Việt Nam, để xác định chính xác số tiền quỹ BHYT chi trả, người bệnh cần làm rõ ba vấn đề: thuộc nhóm được hưởng tỷ lệ bao nhiêu; khoản chi phí điều trị có nằm trong phạm vi được hưởng hay không; và việc khám, chữa bệnh có đáp ứng điều kiện thanh toán theo quy định hay không.
Bên cạnh đó, điều kiện tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh cũng ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT. Hiện hệ thống khám, chữa bệnh được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật gồm ban đầu, cơ bản và chuyên sâu. Trường hợp người tham gia tự đến khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, mức thanh toán có thể khác nhau tùy nhóm bệnh, hình thức điều trị và điều kiện cụ thể theo quy định.
Do đó, người bệnh không nên chỉ căn cứ vào số tiền phải tự thanh toán để kết luận quyền lợi BHYT chưa được bảo đảm, mà cần kiểm tra căn cứ thanh toán của từng khoản chi phí.
Hiểu đúng mức hưởng BHYT: Vì sao được hưởng 100% vẫn phải trả tiền?. Ảnh minh họa.
Thuốc được bác sĩ chỉ định chưa chắc được BHYT thanh toán toàn bộ
Một vấn đề khác thường gây băn khoăn là thuốc được bác sĩ kê đơn nhưng người bệnh vẫn phải tự chi trả một phần, thậm chí toàn bộ chi phí.
Theo Điều 21 Luật BHYT năm 2024, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế, vật tư và dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng. Việc thanh toán phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.
Như vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Người bệnh cần xem xét thuốc đó có thuộc danh mục được hưởng hay không, có đáp ứng điều kiện sử dụng, chỉ định chuyên môn và tỷ lệ thanh toán tương ứng hay không.
Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, quỹ BHYT chỉ thanh toán theo mức quy định. Nguyên tắc này cũng áp dụng đối với một số thiết bị y tế, vật tư và dịch vụ kỹ thuật.
Theo danh mục ban hành tại Thông tư 20/2022/TT-BYT, được sửa đổi, bổ sung, danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi hưởng BHYT gồm 1.037 hoạt chất, chia thành 27 nhóm; cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch.
Danh mục được ghi theo tên hoạt chất, không chỉ định cụ thể tên thương mại, hàm lượng hoặc dạng bào chế đối với nhiều loại thuốc. Vì vậy, số lượng thuốc thành phẩm được quỹ BHYT thanh toán trên thực tế có thể lớn hơn số lượng hoạt chất được liệt kê. Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi và cập nhật danh mục để đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh.
Người lao động cần làm gì để bảo đảm quyền lợi?
Khi đi khám, chữa bệnh, người lao động nên chủ động kiểm tra thông tin về mức hưởng BHYT trên thẻ hoặc ứng dụng điện tử; tìm hiểu điều kiện khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế dự kiến đến khám; đồng thời hỏi rõ những khoản chi phí nào thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán.
Nếu được chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế hoặc dịch vụ kỹ thuật có chi phí lớn, người bệnh có thể đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh giải thích về danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán, cũng như phần chi phí phải tự trả.
Trường hợp nhận thấy quyền lợi chưa được giải quyết đúng, người lao động có thể đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh kiểm tra lại bảng kê chi phí, giải thích căn cứ thanh toán hoặc liên hệ cơ quan BHXH để được hướng dẫn.
Hiểu đúng mức hưởng và phạm vi chi trả BHYT không chỉ giúp người lao động tránh những nhầm lẫn khi thanh toán viện phí, mà còn giúp chủ động lựa chọn phương án điều trị phù hợp, bảo vệ quyền lợi chính đáng và góp phần sử dụng hiệu quả, bền vững quỹ BHYT.
Xem bản gốc tại đây.
(Nguồn: laodongdoanthe.vn)